摘 要：随着民航设备的现代化发展，人为因素导致的航空事故越来越多，如何能减弱人为因素在民航事故中的作用，是越来越多的民航专业人员关注的问题。本文首先对Reason模型原理进行系统的介绍，然后详细分析了签派中的人为因素，最后，结合签派实例，应用Reason模型来分析签派安全管理中的人为因素，得出了把握好民航签派安全管理这一关口的重要性。

　　关键词：Raeson模型 人为因素 签派安全管理

　　引 言

　　随着民航科学技术的提高，签派设备、空管自动化系统及飞机的机载设备都在不断的更新，民航安全水平也大大提高，但作为大规模复杂人—机系统重要的一方：人，由于生理、心理、社会、精神等特性，既存在一些内在弱点，又有极大可塑性和难以控制性，这说明，人的可靠性越来越重要了。此外，有资料表明，目前很多飞行事故主要原因是人的因素。因此，世界各国和国际民航组织（ICAO） 相继投入了大量的人力和物力开展人为因素的研究，但是在民航签派方面人为因素的研究还很少，本文应用Reason模型针对签派安全管理方面进行初步的研究。

　　1.Reason模型原理

　　Reason模型是曼彻斯特大学教授James Reason在其著名的心理学专著《Human error》一书中提出的概念模型。其内在逻辑是：事故的发生不仅有一个事件本身的反应链，还同时存在一个被穿透的组织缺陷集，事故促发因素和组织各层次的缺陷（或安全风险）是长期存在并不断自行演化的，但是这些事故促因和组织缺陷并不一定造成不安全事件，当多个层次的组织缺陷在一个事故促发因子上同时或次第出现缺陷时，不安全事件就会失去多层次的阻断屏障而发生。如图所示

　　2.签派安全人为因素

　　签派安全人为因素主要可以分两大类：实际工作能力和签派员自身素质。

　　2.1民航签派实际工作能力因素

　　我国民航签派工作基本可分为：签派放行、动态监控、机组资源管理和飞行性能四个席位，需要签派员具备应急反应能力、沟通理解能力、自我提高能力、发现问题能力、处理问题能力和适应环境能力。这些基本能力是影响签派工作的主要因素之一，这些因素任何一个不到位都可以构成安全隐患。

　　2.2民航签派员自身素质

　　合格的签派员必须具备良好的心理素质和身体素质，还要具备相应的技术素质和文化素质，严格遵守规章制度，这些基本素质是衡量一个签派员自身素质的基本要素。

　　3.REASON模型在签派安全管理中的应用及分析

　　下面来看一个签派安全方面的实例：09年5月，某公司三亚-广州航班，应选择飞越香港情报区航路，签派员未按提前90分钟要求提交航班飞行计划等资料，机组已经完成签到，等待飞行资料。在第一次发出的飞行计划中，错误选择航路，飞行计划发出后，制作计划签派员及时发现并改正，才没有造成后果。该事件发生直接原因是因为制作飞行计划时间紧急，签派员个人疏忽导致第一次制作的飞行计划有误，后因及时更正才避免更大错误的发生。

　　对该事件进行倒序分析，即：“更正错误的飞行计划—不安全行为本身—不安全行为的前提—组织的预防与监督—组织因素”这一顺序进行逻辑分析，这样可以从最接近不安全事件的状态回放分析各层次的核心因素，这也符合REASON模型“光线穿透奶酪”的逻辑。

　　3.1更正错误的飞行计划

　　签派员自身发现错误并及时更正，避免了航班按不正确的飞行计划执行情况的发生。从另一个角度讲，这是个成功的更正错误甚至避免更大的不安全差错的事件。目前，签派技术系统是由人和复杂的技术系统组成的，这样的机械系统会经常性的、不断涌现新形式的各种错误、偏差和意外事件，进一步完善签派系统是更正错误的行为一道很好的防线。此外，出现选错航路的飞行计划情况，也许还与签派员自我安全意识不强有关，这就需要签派员接受充分安全培训，增强安全意识。

　　3.2不安全行为

　　从REASON模型的具体化而言，行为人的不安全行为分为差错和违规两类，从本事件的状况分析，签派员的不安全行为应该不是有意的违规。签派放行岗位可能存在不安全隐患主要有：交接班系统不够完善、签派员不够成熟及签派员违规。

　　首先，由于刚接班或交接点附近信息处理和思维决策较为集中，由此导致的差错也就相对集中，在没有获取足够信息的前提下，短时间就决策检查飞行计划、起飞机场、目的机场、备降机场及航班航路天气，导航通告等信息较多，这就要求签派员信息处理能力就相对会高一些。其次，一位成熟的签派员要求其熟悉运行规章、有丰富的放行经验的工作人员，还具备应对突发状况的应急处理能力，这都要求签派员在实际工作中，不断积累经验，不断为自己制作适合自己签派放行风格的预案。再次，签派员违规。不同的行为存在不同的危险系数，即使是符合规章的行为也并非同样安全，由于签派员工作压力较大，尤其是遇到天气不好或者突发状况，签派员将高负荷工作，这种情况下就要求签派员熟悉规章，降低不安全系数。

　　3.3不安全行为前提

　　导致签派员不安全行为的前提包括签派员生理状态低于适宜签派放行的标准和签派员低于合格标准的操作。

　　签派员在工作时，需要保持高度的责任感和警惕性，要求签派员在休息时把精神状态和生理状态调节到最佳水平。从岗位班组资源角度来看，需要班组内部能够进行较好的经验交流，班组内部不同程度放行人员搭配合理，各个放行人员不仅要完成各自岗位的工作任务，还要积极做好记录，遇到不符合或者对航班放行影响的因素出现时，签派人员要及时做到信息流通的通畅性，加强团队合作，责任共同承担，这中间任何一个环节中断，都会导致不安全事件的发生。

　　3.4组织的预防与监督

　　运行监督管理层的监督不充分主要表现在，机组已经完成签到，等待飞行资料，放行人员没有按着手册规定，在航班计划起飞时间之前规定时间内做好飞行计划，管理层人员也未提前发现该事情。当第一份错误的飞行计划发出后，放行人员才发现选择航路有误，所以及时更正。从另一个角度来讲，这种放行多重监督机制的存在的确能降低安全风险，任何一个监督环节不到位都能增加安全风险指数，航空公司制定的飞行机组和放行人员共同为航班负责的规定是非常必要的，但是单纯针对放行人员来讲，如何避免这种错误的发生，需要签派放行内部建立更好的监督机制，防止不安全状况的发生。

　　3.5组织因素

　　既然安全事件的发生是由于安全保障各个环节的缺陷处于贯通状态，那么要提高安全保障水平，就需要从两个方面着手：一是减少各环节所存在的缺陷；二是要避免各个环节上所存在的缺陷具有联动性（即要防止上一环节缺陷的发生导致下一环节产生贯通位置的缺陷），这就需要增强组织决策层面监督及执行力度。

　　4.结语

　　REASON模型告诉我们：现代航空安全保障是一个系统问题，系统问题的一个很大的特点就是过程与结果之间并不一定存在必然的一一对应的关系，航空不安全事件往往是以事故链的方式发生的，切断任一环节的人为因素，就能避免不安全事件的发生。作为航空公司运行部门的重要岗位——飞行签派，必须拥有一个良好的组织领导，而每个签派员都要用较强的工作能力和较高的自身素质，把住安全这一关，切断事故链，把安全关口前移，消除隐患，减少不安全事件发生。

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