30年的中国医改进程在扩大内需的背景下终于有了新突破。

　　多番求证、几易其稿、不断深化、历时近3年,2009年4月6日,一部15000余字、以建设有中国特色医药卫生体制,逐步实现人人享有基本医疗卫生服务为目标的纲领性文件――《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(下称“《意见》”)正式出台。

　　新医改回归公益性

　　《意见》要求:以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点,从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则,“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”。

　　国务院发展研究中心社会发展部部长葛延风认为,建立政府主导的基本医疗卫生制度,回归公益性,这不但符合医疗卫生事业的基本属性固有特点,也是绝大多数发达市场经济国家和多数发展中国家的其他人口大国的通行普遍做法。北京大学教授李玲认为,这是中国第一次明确从“基本制度”的高度保障人民健康,对医疗卫生事业具有划时代的里程碑意义。

　　根据《意见》,中国将逐步建立覆盖全民的基本医疗保障制度,首次实现医保的全覆盖。国家还将把关闭、破产企业和困难企业职工、大学生、非公经济组织从业人员和灵活就业人员纳入城镇职工或居民医保范围。

　　《意见》并规定,城镇职工或居民医保最高支付限额分别逐步提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右,新农合最高支付限额逐步提高到当地农民人均纯收入的6倍以上。

　　葛延风表示,“如果人人都有医疗保障,个人付费比例大幅度降低或者不付,就没有人会喊‘贵’。”同时,医保覆盖全民也是实现社会公平的重要手段。

　　从2010年开始,中国“逐步向城乡居民统一提供疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务”,逐步缩小城乡居民基本公共卫生服务差距。李玲认为,“均等化”意味着每个人,不论性别、年龄、种族、职业、收入水平等,都享受同样的基本公共卫生服务。

　　《意见》提出中国将建立基本药物制度。世界卫生组织认为,312种西药可以治疗80%以上的疾病。中国有6000多家制药企业,美国也就十多家。中国药厂低水平竞争问题严重,生产、流通不规范,是造成药价虚高的重要原因之一。实施基本药物制度,对医保药物将实行统一招标、配送,将规范药品流通。

　　《意见》指出,通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策,同时采取适当调整医疗服务价格和增加政府投入等措施完善公立医院补偿机制。

　　药事服务费主要用于补偿其向患者提供药品处方服务的合理成本,与销售药品的金额不直接挂钩,这将从体制机制上切断医院收支与药品销售的联系,规范用药行为,减轻群众用药负担。

　　中国社会科学院研究员余晖说,对于看病就医的患者来说,虽然增加了几元钱的药事费支出,但却大大减轻了医院以往多开药、开高价药带来的负担。而调整部分技术服务收费标准,使其真正反映医疗服务成本,将体现医务人员的技术和劳务价值,调动医务人员积极性。

　　《意见》同时提出,“研究探索注册医师多点执业”,这意味着中国医师制度的重大变革,有助于促进人才合理流动。《意见》中创新举措还有不少。例如,为遏制“大处方”,过度医学检查,鼓励探索建立医保和医院的谈判机制;试行按病种付费、总额预付等

　　为此,中国卫生部部长陈竺表示:深化医改是中国政府重视民生的一个非常重要的举措,未来三年中国政府将投入8500亿元来解决“看病难”的问题,做好医疗保障,无论是对人民的福祉还是对于刺激经济、拉动内需都有特殊的、非凡的意义。

　　“管办分开”的无锡模式

　　《意见》提出从强化公立医院公益性和政府有效监管出发,积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式。根据国际经验和国内近年的探索,管办分开有多种具体实现形式,而江苏无锡市“管办分离”的医改模式显然不能不提。

　　2001年,无锡在中国第一个推出了“托管制”,对医院下放了经营治理权、经济分配权和人事用工权,卫生局不再对医院经营进行具体治理。

　　2005年10月1日,无锡在“托管制”基础上,成立“医院治理中心”,实施政府层面的“管办分离”,将原来政府卫生行政部门――卫生局,既“管医院”又“办医院”的职能一分为二,将办医院的职能交给“医院治理中心”;卫生局的医疗治理职能则主要是依法进行行业监督治理,并主要抓公共卫生和社区医疗事业建设。无锡走的是香港的路子,所不同的是,香港的“医院管理局”隶属于“卫生福利署”,而无锡“医管中心”和卫生局是平级的。

　　无锡“管办分离”模式,砍断了卫生局与市属医院之间的利益链条,有利于公平竞争,使市属几家大医院释放出巨大的活力,极大的提升医疗资源的利用率,从根子上创造一个健康的就医环境。推行一年多后,无锡市属医院人均门诊费用同比下降5.23%,人均住院费用实现零增长;该市社区卫生服务以街道为单位覆盖率已达100%,农村普及率也达87.2%,全市卫生服务体系健全率达到94.9%。数据说明,“管办分离”不仅使医院国有资产效益得到了提升,而且使看病难、看病贵的问题得到逐步缓解。

　　但无锡“管办分离”改革前,财政拨款全部交给卫生局,60%以上分配到公立医院,公共卫生事业经费不到40%,现在,政府改变拨款结构,60%给卫生局搞公共卫生,40%给医管中心,按各医院申项目拨款。公立医院拿到的政府投入反而少了,这部分投入只占总成本的不到20%。除技术进步因素以外,医院补偿机制不健全、医疗保障水平不高、医疗配置不合理、药价虚重等综合因素导致的看病难、看病贵问题并没有得到根本解决。

　　“管办分离” 模式下,医管中心的竞争考核机制使公立医院的主体地位、责任意识得到加强,管理水平和效率也不断提升,同时,公共卫生和社区医疗得到大力发展,逐步形成了“金字塔”型的多层次医疗服务网络。

　　位于塔尖的是占地285亩,投资数亿元的无锡市中心医院,成为无锡地区医疗水平最高、设备最先进、服务和研究能力最强的医疗机构;第二层级是其他市属医院,逐步形成医院特色,向专科专业医院发展;第三层级是区级医院和民营医院。第四层级则是遍布各地的乡镇及社区医院,由此形成了满足不同层次需求,实现城乡低保和农村合作医疗的全覆盖的医疗服务体系。

　　无锡医改严格讲起来不是“医疗体制改革”而是“医疗管理体制改革”。它并未涉及产权制度改革,医疗市场也没有完全放开,民营私立医院在无锡处于绝对边缘化地位。“无锡的医改是一种准市场化和准企业化”。

　　2009年12月10日,根据《意见》明确的公益性医改方向,以体现公共医疗卫生“公益性”,确保人人享有基本医疗卫生的无锡医改新政新鲜出炉。医改新政中指出,未来3年里,无锡市将逐步免费提供覆盖城乡的12项基本公共卫生服务。为此,当地各级政府财政投入,若按户籍人口测算,3年间需安排2.8亿元,比省标增加安排4600万元以上;若按常住人口测算,则需提高至4.1亿元。

　　公立医院的改革一直是医改的最大难点,也是老百姓反响最强烈的“看病难、看病贵”问题的集中点。据陈竺介绍,公立医院在此次改革中是一个试点。公立医院要体现公益性,为人民群众提供基本医疗发挥积极性,从制度上、源头上进一步治理“以药养医”、医生收红包等现象,同时要解决公立医院的实际困难。

　　为此,无锡医改新政指出,无锡市将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。这是扭转公立医院趋利行为,使其回归“公益性”的关键一步。

　　根据新政,公立医院体制改革重点在三个方面:一是改革管理体制、运行机制和监管机制,深化和完善“政事分开”、“管办分离”的有效实现形式,包括完善医院法人治理结构,落实公立医院独立法人地位,逐步推行职业院长管理模式,深化人事、分配制度改革,提高医疗服务质量水平等;二是推进补偿机制改革,推进“ 医药分开”,逐步取消药品加成;三是加快形成多元化办医格局,大力推动非公立医院发展,鼓励民营资本举办非营利性医院。值得一提的是,未来还将探索健全注册医师多点执业管理办法。

　　2月2日,国务院总理主持召开国务院常务会议,讨论并原则通过《关于公立医院改革试点的指导意见》,决定按照先行试点、逐步推开的原则,由各省(区、市)分别选择1至2个城市或城区开展公立医院改革试点。

　　会议强调,公立医要通过改革,构建布局合理、结构优化、富有效率的公立医院服务体系;推进体制机制创新,形成比较科学规范的公立医院管理体制和补偿、运行、监管机制,充分调动医务人员的积极性,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

　　看看美国怎么医改

　　就在中国医改新政颁布半年之后,2009年12月24日,美国国会参议院也投票通过了总统奥巴马支持的全面医疗改革法案。美国参议院此前说,这份法案可以解决目前3000多万美国人没有医保的问题,预计在第一个10年内将耗资8710亿美元,但会将政府预算赤字减少1320亿美元。

　　这份法案首次明文规定,几乎所有美国人都应拥有医疗保险,但联邦政府会向低收入人群提供医保补贴。由于目前大部分美国人通过雇佣关系获得医保,法案规定,政府可以通过一系列奖惩措施敦促企业向雇员提供医保。法案还禁止保险公司因投保者本身存在健康问题而拒绝其投保要求或抬高保费。由于无法得到参议院人的一致认同,法案原来版本中最受关注的国营医保内容被删除。

　　奥巴马称,这一“历史性”的投票与之前众议院的表决(美国众议院于2009年11月7日通过全面医疗改革法案),将结束美国长达一个世纪的医疗改革斗争。自罗斯福总统1912年医改倡议,七任美国总统扛起过改革大旗,但一次又一次,医疗改革都受到了“特殊利益”团体的阻挠。

　　“由于医疗改革案能够减少资源浪费,提供医疗系统工作效率,这份法案将帮助减少1.3万亿美元的政府赤字。”奥巴马强调,医改计划若得到最后通过,将成为美国1930年社保制度改革以来最重要的国内改革,也是医疗保险制度建立以来最大规模的改革。

　　美国拥有全球最昂贵、规模最大的医疗保障系统,但美国仍有3000多万人没有医疗保险,而陆续进入退休年龄的“婴儿潮”一代医保花费巨大,美国政府预计,今后医疗开支平均每年将增长6.2%。照此趋势发展,到2020年之后,美国财政收入将难以支付庞大的医疗开支。

　　参议院通过医改案后,参众两院将派代表组成合议委员会,将两院各自版本合二为一,然后分别付诸表决。若再次获得通过,医改法案最终将交由奥巴马总统签署,成为法律。

　　“新医疗法案对美国财政和经济将有长远影响,其将重塑美国和全世界制药业版图。”美国医改核心之一是要求降低医疗成本,其中重要的一块就是药品价格。“美国的药价比其他发达国家的同类产品高出50%,即使是假设整个制药业的全球研发成本都必须由美国承担之后,美国药品价格仍存在相当高的溢价。”

　　美国医药巨头适应新医改定价压力将采用削减成本、外包生产等手段来过渡。“中国占据着世界原料药市场的60%份额,有显着的规模优势。为了降低成本,世界制药巨头一定会增加对华的原料药采购,尤其是特色原料药。此外,在美国制药巨头不断生产和服务外包的带动下,加上3000多万美国人加入到医保体系中所带来的新增处方,中国企业势必会获得更多的机会。” 美国新医改的出台,将一定程度上拉动2010年中国出口的增长。

　　医改是世界性的难题

　　在美国,医疗卫生体系实行的是管理保健模式――保险公司和医院结成联合体,按人头收固定的年费,参加者可以获得一年的医疗服务。医院和医生只有促进参加者的健康、把费用控制住才能多赚钱。

　　因为,在美国除了老人和穷人外,大多数美国人的药费,由私人保险公司来承担。而私人保险公司的利益,在于保费减去支出还会大于零,因此,他们会密切关注各个医院医生的开药情况。如果确认哪家医院的医生一直开“大处方”,他们就会考虑取消这家医院的“定点”资格,医院的生存也就会成问题。

　　英国的全民医疗服务模式――医疗服务按疾病严重程度和社会效益排序,按需分配。如果不威胁生命,对有一定享受性质的医疗服务,就得排队等待。但是,这种投入大量资金的医疗体系也是弊端丛生。据统计,2005年41%需要动手术的英国病人,需要等待四个月或更长的时间。一项对比法国、德国、英国和美国的癌症病人存活率的调查发现,英国病人的存活率最低。

　　而德国,一个耗掉GDP10%的医疗保障体系,也有很多失败的地方值得去思考。德国的病人很少去医院。医院一般只是负责住院病人以及节日期间的急诊服务。大多数德国人患病后先联系家庭医生,在家庭医生处理不了的情况下,才会转到小型(1-3名医生)的专科诊所就医。

　　德国拥有很强大的医疗工业,而根据德国的法律,在新药上市前,要经过严格的药理试验,于是各种诊所就成为试验的场所。医生不断地收到各个公司的新药疗效调查要求。一般来说,医生填写调查报告后,会获得5-10欧元的回报;如果劝说病人用医药公司推荐的药品,医生另外还可获得数百欧元的报酬。尽管德国制药工业制定了“自愿自我监督准则”,但收效甚微。

　　为此,德国政府为医疗改革开出的处方是,提高医疗保险费用,取消原来一切都是免费的医疗,改为对于基本医疗收取部分费用。原来的免费就诊改为每季度收费10欧元,住院治疗时,病人要交纳10%的住院费用,但是设定了一个300欧元的限额。成立联邦药品质量与经济性检验中心,从疗效和价格的角度对药品进行检验,向医生提供有效药物清单。医生开药要依据药物清单,从高度自由的欧洲人来看,如果医生经常开“大处方”,也许他们会考虑换一个地方治疗。

　　但是,让病人负担10%的住院费及每季度10欧元的门诊费,同时上有封顶,这种力度在德国人高收入的现状面前,只会发挥极其微弱的作用。而联邦提供药品清单,并不能堵住医生的各种借口,因此也不是上策。而德国359个法定医疗保险公司,大多数是公共事业,监督力度较弱。

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