摘要

自2021年3月上线以来，连云港市第一人民医院诊后疾病管理中心个案服务41108人次，累计提供79573次有效人工电话随访、健康内容宣教和复诊提醒；期间，患者满意度从90%提升至98%，及时复诊率从14.6%大幅提升至83%，不按时复诊原因掌握情况从5%提升至89.5%，不遵医嘱服药发生率从9.8%降至2.1%。

一、健康港城，数智诊后

党的二十大报告强调，要加快建设网络强国、数字中国；要推进健康中国建设，把保障人民健康放在优先发展的战略位置。

作为全市医疗卫生系统的排头兵，连云港市第一人民医院高度重视医院医疗、服务和管理的全面智慧化、数字化建设，围绕“全生命周期、全健康服务”的目标，不断优化就医流程，融合服务创新。

过程中，以互联网医院建设为切入点，医院着力打造“以患者为中心”的MDT智慧诊后疾病管理体系，同时以数字疗法创新研究为制高点，在建设现代化数字医院的过程中，不断为港城及周边地区民众带去优质高效的连续性医疗健康服务。

二、MDT多学科协同管理，开创诊后3.0时代

信息技术时代，数字化的交互、智能、精准、泛在、互联的特征，也为医疗服务模式的创新提供了新的思路。

早在2019年，连云港市第一人民医院就获得了江苏省首批互联网医院运营牌照，由此突破时空限制、改变交互方式，从传统的“四面墙加一张诊桌”诊疗模式，转向线上线下一体化医疗服务，不断释放新科技革命为患者带来的健康红利。

对于彼时的连云港市第一人民医院来说，相较诊前、诊中服务流程的日渐优化与完善，诊后的智慧管理却始终是一块“硬骨头”。

依托互联网医院建设，通过延续性医疗服务实现对患者院外遵医行为及生活方式的追踪管理，是保证患者连续治疗和康复效果的重要路径，也是推动互联网医院再升级的关键一步。

2021年3月，连云港市第一人民医院互联网+诊后疾病管理中心正式启动运营，致力于链接“院内+院外、线上+线下”的服务能力，构建覆盖院前、院中、院后的诊后疾病管理体系，打通互联网医院医疗服务最后一公里，实现患者“随访+居家康复+线下复诊+再入院诊疗”的连续性闭环服务。

从发展路径来看，历经1.0空白期、2.0时期的医师、护师、健康管理师“三师共管”模式，当前我国诊后疾病管理正迈入MDT多学科协作的专病管理3.0时代。

目前医院已搭建起以多位专科医师为核心，专科护师、注册营养师、运动康复师、心理咨询师、健康管理师等协同管理的多学科专病管理团队，能够全方位满足院外患者深层次、个性化的健康管理服务需求。

与此同时，作为江苏省首家开展诊后疾病精细化管理服务的医院，连云港市第一人民医院多学科专病管理团队突破传统“权威式、说教式”的医患沟通模式，创新采用健康教练技术，通过尊重的、伙伴式的交流，以同理心去引导和启发，在与患者建立融洽关系的过程中跟踪行为和心态变化，通过依从性促进手段让患者保持有效的复诊和连续治疗，实现疾病整体治疗效果的提升。

三、数字疗法赋能，打造现代化智慧医院

数字疗法本质上是服务的数字化，是能够为患者提供基于循证医学的治疗干预措施，这些措施通常由高质量软件程序驱动以达预防、管理或治疗疾病的目的。

一定程度上来说，数字疗法与诊后疾病管理所需工具高度契合，而其在中国的快速发展，也正深度赋能诊后疾病管理建设。

为更好提升诊后疾病管理效能，连云港市第一人民医院继而挂牌成立了“数字疗法创新研究中心”，构建患者全程数字化管理及数字疗法临床研究验证体系，探索专业服务与数字技术相融合的医学临床研究创新模式，进而将医院打造升级为具有“数字处方”研发能力的创新型智慧医院。

以PCOS（多囊卵巢综合征）来说，作为常见的妇科内分泌疾病紊乱综合征之一，PCOS发病率高、危害性大，是育龄期妇女不孕的主要原因。

根据《PCOS中国诊疗指南》，无论是否伴有肥胖，生活方式干预都是PCOS首选的基础治疗，但目前相关统计数据显示，我国患有PCOS的女性数量高达6000万人次，其中进行过治疗和健康管理的患者比例仅9.61%。

连云港市第一人民医院PCOS数字疗法管理成效

医院从服务管理探索、服务数字化、数字疗法验证三个阶段开展了基于真实世界的PCOS数字疗法实践。

截至目前，连云港市第一人民医院已累计入组管理患者近480余人.62%；PCOS患者3个月平均减重7.5KG，腰围平均减少7.3CM。

PCOS数字疗法体系化、智能化、个性化的干预模式为PCOS患者实施健康干预提供了新的途径，这对患者、家庭乃至整个社会都有重要价值。

四、助力全民健康，夯实共富基础

历经一年多的实践探索与迭代升级，连云港市第一人民医院智慧诊后疾病管理目前已服务涵盖产科、关节外科、心血管内科、肝胆外科、小儿骨科等42个门诊与病区，管理病种261个，同时启动了4个多科学生活方式干预项目，个案服务41108人次，累计提供79573次有效人工电话随访、健康内容宣教和复诊提醒。

期间，患者满意度从90%提升至98%，及时复诊率从14.6%大幅提升至83%，不按时复诊原因掌握情况从5%提升至89.5%，不遵医嘱服药发生率从9.8%降至2.1%，实现了从无到有的突破。

与此同时，伴随着项目的深入开展，连云港市第一人民医院智慧诊后疾病管理模式的深远价值也正逐渐显现。

一方面，MDT多学科团队的精细化管理服务不仅实现了有限医疗资源的最大化，而且极大提高医院管理效率，同时能够有效改善患者疾病预后、控制疾病进展，这无论是对患者还是国家医保，都减少了费用支出；另一方面，疾病管理路径的开发、数字疗法临床科研的开展也为医院科研成果转化提供了落地路径，在医院“以治疗为中心”转向“以健康为中心”的道路上持续注入创新原动力。

以“当标杆、创示范”为己任，连云港市第一人民医院覆盖全人群、全生命周期和全流程优质服务的智慧诊后疾病管理服务，围绕患者院外医疗服务中的堵点、难点、痛点问题，能够切实满足群众全方位、全周期健康需求，助力提高港城百姓健康水平，夯实共同富裕的健康基础。

在当下公立医院高质量发展时代，连云港市第一人民医院基于互联网医院打造的数智诊后模式，也正推动其发展成为一家集“传统治疗+数字治疗、院内治疗+院外数字干预治疗”于一身的创新型智慧化医院。

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内容来源 | 连云港市第一人民医院

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